Antipsicóticos de nova geração e
transtorno bipolar

Thomas A. M. Kramer, MD
Professor Associado de Psiquiatria,
Universidade de Chicago, Illinois.

        Os antipsicóticos de nova geração ou atípicos - medicamentos que inicialmente foram desenvolvidos para o tratamento de psicoses em geral e esquizofrenia em particular - estão sendo usados cada vez mais no tratamento de transtorno bipolar. Medicamentos como a olanzapina, que tem indicação formal para doença bipolar pela US Food and Drug Administration, a clozapina, a quetiapina e a risperidona tornaram-se importantes instrumentos para o clínico, ajudando-o a estabilizar pacientes bipolares com doença aguda, impedindo-os de adoecer novamente. Esses medicamentos podem ter eficácia além de simplesmente agentes antimaníacos, podendo ter utilidade como verdadeiros estabilizadores do humor; podem realmente ajudar a impedir as flutuações do humor que interferem nas funções social e profissional.

         É importante observar que esses medicamentos têm utilidade além da simples eficácia. Muitos são agentes antimaníacos eficazes. A clorpromazina e o haloperidol, por exemplo, têm demonstrado eficácia no tratamento da mania aguda. Não os usamos de rotina porque seu perfil de efeitos colaterais torna-os menos desejáveis e porque parecem não ter outra eficácia além de suas propriedades antimaníacas na doença bipolar. Podem tratar a mania, mas não estabilizam o humor e são ineficazes como antidepressivos. O que torna a nova geração de antipsicóticos tão potencialmente importante no tratamento da doença bipolar é que apresenta todas essas três propriedades, em maior ou menor grau, desejáveis em uma medicação para doença bipolar. Igualmente importante é o fato de que esses medicamentos geralmente são muito bem tolerados. Isso se torna crucial porque os estabilizadores do humor, em sua maior parte, são medicamentos que o paciente tomará indefinidamente. Assim, se for desagradável tomá-los, serão essencialmente ineficazes.

         Não há dúvida de que os medicamentos que bloqueiam o receptor D2 tratarão a mania aguda. O que é consideravelmente mais especulativo são as outras propriedades desses medicamentos, que os tornam úteis como estabilizadores do humor. Para se obter possíveis respostas para essa pergunta, podemos ver sua outra ação farmacodinâmica mais comum, o bloqueio dos receptores pós-sinápticos de serotonina, especificamente o receptor 5HT2A. O bloqueio desse receptor inibe uma alça invertida de feedback no córtex pré-frontal, no qual a serotonina diminui o tono dopaminérgico, de modo que, quando esses medicamentos bloqueiam esses receptores, o tono dopaminérgico aumentará no córtex pré-frontal. No tratamento de distúrbios psicóticos e, em particular, da esquizofrenia, esse efeito serve, no mínimo, para limitar o efeito colateral do embotamento cognitivo que ocorre com os bloqueadores D2, podendo até ajudar a tratar os sintomas negativos da esquizofrenia. O efeito que esses medicamentos têm em pacientes com doença bipolar é consideravelmente menos claro.

         A dopamina é um neurotransmissor crucial no córtex pré-frontal; assim, um aumento no tono dopaminérgico naquela área significa essencialmente maior atividade no córtex pré-frontal. Pensa-se que essa seja a área "executiva" do cérebro, na qual residem a tomada de decisão, o julgamento e o controle de impulsos. Se essas funções estiverem potencializadas, poderão ajudar o paciente bipolar a controlar seu comportamento de maneira útil. Semelhantemente, o aumento dessas funções também pode ajudar a tratar depressão e pode explicar por que os antipsicóticos de nova geração comprovaram ser tão úteis como potencializadores na depressão maior. Sabemos realmente que tais medicamentos aumentam a cognição em esquizofrênicos, e pensa-se atualmente que isso se deva ao aumento da atividade no córtex pré-frontal. Não há razão para acreditar que esse fato seja verdade e relação aos pacientes bipolares.

         Também é importante observar que, em sua maior parte, esses medicamentos são extremamente seguros. O risco de discinesia tardia, sempre uma preocupação maior em relação à geração mais antiga de antipsicóticos, é consideravelmente menor com esses agentes mais modernos. Até a presença de sintomas extrapiramidais, o que era virtualmente certo com os antipsicóticos de alta potência de geração mais antiga, é consideravelmente menos comum com os agentes de nova geração, provavelmente porque sua inibição da alça de feedback de serotonina - dopamina descrita acima nos permita bloquear menos receptores D2 no córtex pré-frontal e no sistema extrapiramidal, onde ocorrem os efeitos colaterais do bloqueio de D2 e onde o aumento do tono dopaminérgico causado pelo bloqueio da alça de feedback cria mais competição para os receptores de dopamina entre o medicamento e o aumento da quantidade de dopamina, causando menos bloqueio de D2. Inversamente, essa alça de feedback não opera no sistema mesolímbico - no qual acreditamos que um estado hiperdopaminérgico cause sintomas de esquizofrenia ou de doença bipolar - e então podemos bloquear mais receptores onde quisermos bloqueá-los.

         Finalmente, é importante reiterar que essa geração de antipsicóticos é muito diferente da anterior e não representa simplesmente a melhora de uma classe inteiramente nova de medicamentos. Assim sendo, precisamos ver além das indicações para a geração anterior - principalmente esquizofrenia e transtornos psicóticos - e continuar a explorar outros usos que possam ser benéficos a nossos pacientes.

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