O  QUE  SABEMOS  SOBRE  “HOMELESS”  (OS SEM-LAR)  ENTRE  AS  PESSOAS  MENTALMENTE DOENTES:  UMA  REVISÃO  ANALÍTICA  E  CRÍTICA

 

             Leona L. Bachrach, Ph.D.   
Tradução de Dr. Paulo F. de M. Nicolau

 

Quantos “sem-lar”  (homeless)  na população sofrem de doenças mentais crônicas?  Tem a desinstitucionalização precipitado um aumento dos “sem-lar” entre as pessoas mentalmente doentes?  Que tipo de programa - específico deveria ser oferecido aos “sem-lar”, indivíduos mentalmente doentes? Durante a década passada, como um participante acompanhando de perto 100 seminários e workshops em serviço do desenvolvimento para “sem-lar” mentalmente doentes por toda a parte dos Estados Unidos, descobri que essas três perguntas em uma, formam uma outra discussão consistentemente dominante. Neste capítulo vamos analisar, a partir de uma literatura consagrada sobre os “sem-lar”, possíveis e satisfatórias respostas às perguntas suscitadas neste parágrafo.

 Consecutivamente, essas três perguntas cobrem um campo considerável de investigação.  A primeira pergunta, que é de natureza essencialmente epidemiológica, procura estabelecer alguns parâmetros estatísticos importantes. Embora elaborada de várias maneiras, ela freqüentemente toma a seguinte forma: “Qual  porcentagem da população “sem-lar” é mentalmente doente?”  Essa análise não responderá à questão definitivamente nem explicará o porquê. De fato, as limitações que impedem uma resposta válida a essa questão das análises serão destinadas e sanadas dentro do possível.

 A segunda pergunta - “Qual o relacionamento entre a desinstitucionalização e o crescimento aparente da população “sem-lar” mentalmente doente?” - é de interesse de estudantes, médicos, e policiais.   Mais uma vez, estas análises não fornecerão estatísticas definitivas. De qualquer modo, examinar o porquê da questão, como proposta, está sujeito a interpretação errônea  e deve ser mais bem conceituado.

 Nem estas análises fornecerão uma resposta conclusiva para a terceira pergunta, uma vez que, permanece na área do planejamento do  programa  e no serviço de desenvolvimento: “Onde e como deveriam os “sem-lar”, os indivíduos mentalmente doentes ser atendidos?” Contudo, vários debates que rodeiam a programação da população serão examinados e alguns conceitos de cuidados emergirão e serão discutidos.

 Como naquela primeira tarefa de ênfase de reportagem (Bachrach 1984a), estas análises darão atenção especial ao corpo da pesquisa literária. Isso leva a escritas populares em acréscimo às pesquisas profissionais, visto que a forma às vezes, proporciona perspectivas importantes na população (Bachrach 1990b).  Selecionada a literatura que vem em minha atenção - documentos e reportagens não encontradas pelo leitor através de pesquisas bibliográficas - também serão cobertas.

 

A QUESTÃO DA PREVALÊNCIA  

 Precisamente qual a porcentagem da população de “sem-lar” é mentalmente doente? Sem dúvida, esta é a única pergunta que ouço freqüentemente quando viajo pelos Estados Unidos. Isto é como se as pessoas precisassem de um número fixo nos membros desta população em ordem com os fatos e com os problemas que as afetam.  Entretanto, há um pouco da literatura que ajuda estes indivíduos em sua busca, para a questão que é enganosamente difícil de responder. Cinco fatores foram relatados com ênfase na primeira tarefa de reportagem confundindo a questão: a ausência de uma definição padronizada dos “sem-lar”; dificuldades em estabelecer a presença das doenças mentais entre indivíduos “sem-lar”; o “sem-lar” sobreposto à população mentalmente doente com um outro subgrupo de indivíduos mentalmente doentes; a diversidade com a população; e as variações temporais e espaciais na distribuição da população (Bachrach 1984a). Estes problemas, os quais continuam a interferir nas definições, contagens e classificação de pessoas que estão sem-lar e são mentalmente doentes, têm tido um impacto marcante na pesquisa e no desenvolvimento político.

 

DEFININDO  “HOMELESSNESS”

Desde as primeiras expressões do interesse profissional sobre os “sem-lar” e a população mentalmente doente, o corpo de conhecimentos tem sido embaraçado pela ausência de um padrão de definição de “sem-lar”    (Bachrach 1984 b;  Barrow e outros 1989; Milburn e Watts 1986; Rossi e outros 1987; Susser e outros 1990a.) Mais do que mera semântica, esta dificuldade reflete como que uma inabilidade básica, ou talvez, má vontade, dos escritores e pesquisadores, em revelar um ponto de vista aberto sobre esse assunto. De fato, não somente neste campo marcado pela ausência de uma definição padrão, mas com algumas exceções, a maioria dos documentos da população “sem-lar” e mentalmente doente, nem mesmo tem a preocupação em definir os “sem-lar”, em seus próprios propósitos.

O significado desse termo é um exame da literatura que nos revela um pequeno consenso.  Especialistas às vezes argumentam se uma caixa de papelão, uma cabana de palha, ou um carro deva ser razoavelmente construído como uma casa, particularmente sob condições climáticas benignas como aquelas predominantes nas terras do sudoeste do país. Debates semelhantes voltam ao lugar comum: se uma simples falta  de abrigo é, por ela mesma, suficiente para atribuir um indivíduo “sem-lar”. Estas circunstâncias têm conduzido certos grupos de advocacia na Grã-Bretanha na apresentação do conceito de  “houselessness” em contradição com “homelessness” (Bailey 1977). Às vezes “houselessness” implica na simples ausência de residência física, tal como deve ocorrer quando uma casa pega fogo, a “homelessness” é um termo que está reservado para condições mais privadas.

                  Para ajudar na confusão, ter uma casa não constitui uma variável como valores binários; “housed” ou não “housed” (ter ou não ter uma casa). Deste modo, Roth and Bean (1986) desenvolveram uma terça parte tipológica na utilização de padrões em achar abrigos; e Rossi e seus colegas (1987) distinguiam pessoas que eram literalmente “sem-lar” daquelas que eram precariamente abrigadas e com o risco de tornarem-se “sem-lar”.

Aquelas várias pessoas “sem-lar” são freqüentemente invisíveis para os pesquisadores, (Hope and Young 1986; Pitt 1989; Ropers 1988) complicando, além disso, a definição e a contagem da população.  A maioria das definições correntes parece concordar, implícita ou explicitamente, que como requisito para o “sem-lar” considera-se a ausência de residência física devendo ocorrer sob condições de isolamento social ou desfiliação.  Deste modo, as pessoas “sem-lar” são geralmente visadas como indivíduos com falta de margem social.

Uma definição própria de “homelessness” deveria também idealmente, conter uma dimensão temporal que fornecesse algumas noções de quanto tempo a desfiliação e a falta de habitação devam durar para uma pessoa ser vista como “sem-lar”. Um dia é suficiente?  Se não, qual ponto de combate apropriado? A maioria das definições das pesquisas correntes está em seção - transversal: elas procuram estabelecer se um indivíduo está sem residência no momento em que é assistido para a inclusão no estudo particular. Entretanto, esta prática deve estar se desencaminhando. Em pesquisa no Arizona  demonstrou-se que o número de indivíduos “sem-lar” deve ter aumentado substancialmente sem uma única importância no refinamento longitudinal em qualificar o critério (Santiago e outros 1988).

Deste modo,  enquanto 22% dos indivíduos com admissões de emergência psiquiátrica no “Hospital Kino Community” em Tucson foram “sem-lar” de acordo com a definição de seção transversal, outros 33% poderiam também sê-lo se quando questionados se moravam em ruas ou em abrigos, ou em um  carro, respondessem sim.

  

O ACESSO À DOENÇA MENTAL NA POPULAÇÃO SEM-LAR

Em acréscimo aos problemas associados à definição dos sem-lares, há dificuldades de confirmar a presença de psicopatologia entre pessoas que são “sem-lar”. Sob as melhores circunstâncias, definir a doença crônica mental é uma tentativa complicada (Bachrach 1988a); sob condições dos “sem-lar”, a dificuldade aumenta (Barrow e outros 1989).

Para simplificar as coisas, deve ser difícil estabelecer a presença da psicopatologia em um indivíduo que está sofrendo de privação física extrema.  Baxter e Hopper (1982, p. 402) escreveram que se ao menos alguns indivíduos “sem-lar”, que são vistos como doentes mentais, pudessem “ter várias noites de sono, uma dieta adequada e um contato social acolhedor, alguns desses sintomas diminuiriam”. Além disso, as pessoas “sem-lar” são freqüentemente tímidas, acanhadas, abandonadas e assustadas; por isso pode-se levar alguns meses para aproximar-se de alguns deles, deixá-los sozinhos, questioná-los.

Quando as dificuldades que rodeiam a definição de “sem-lar” são combinadas com aquelas que impedem o diagnóstico psiquiátrico, torna-se fácil jogar com as pessoas mentalmente doentes “sem-lar” (Bachrach 1985). A especulação e a retórica aparecem para recolocar os esforços que derivam de estimativas confiáveis, e interesses políticos que esmagam as considerações de objetividade - uma situação ilustrada pela falta do governo federal para sugerir números credibilizados.

Em 1983, a Administração de Saúde Mental estimou que havia aproximadamente 2 milhões de pessoas “sem-lar” nos Estados Unidos e que pelo menos a metade sofria por causa do álcool, abuso de drogas ou problemas de Saúde Mental (Departamento de Saúde e Serviços Humanos 1983). Contudo, no ano seguinte, o Departamento de Moradia e Desenvolvimento Urbano dos Estados Unidos (1984) efetivamente rejeitou a estimativa de realizar uma outra de somente 250.000 para 350.000 pessoas “sem-lar” no país. Ambas estimativas foram metodologicamente falhas (General Accounting Office 1988) e mais tarde, particularmente, foram profundamente criticadas por procurar indivíduos “sem-lar” em somente algumas comunidades não representativas, agregando antes de extrapolar aqueles cálculos, virtualmente ignorando as pessoas de rua e outras que foram difíceis de localizar (Rich 1986; U.S. Congress 1984). Não surpreendentemente um número de críticos sentiu que a estimativa tinha sido realizada por razões políticas: se pessoas “sem-lar” não existem em grandes números, ninguém precisa pensar sobre como ajudá-las (Prewitt 1987).

O Governo Federal não emitiu nenhuma estimativa definitiva desde a realizada em 1984

  

SOBREPOR-SE COM OUTRAS POPULAÇÕES

Um terceiro problema relatado e para definir e contar as pessoas “sem-lar” mentalmente doentes está sobreposto entre esta população e outros subgrupos de pessoas mentalmente doentes - o que alguns estatísticos chamam “entre variação de grupo”. As características dos “sem-lar” mentalmente doentes como uma população não são facilmente distinguidas daquelas de outros grupos discutidos na literatura, por exemplo, “nômades urbanos” (Appleby e outros 1982), “pacientes porta-giratória” (Geller 1982), “pacientes em crises crônicas” (Bassuk e Gerson 1980), “paciente crônico adulto jovem” (Pepper e outros 1981). Estudos no Hospital Geral de São Francisco identificaram alguns pacientes que atualmente adaptam-se a todas estas descrições (Chafetz e Goldfinger 1984; Goldfinger e outros 1984).

A população “sem-lar” mentalmente doente também é, incidentalmente, difícil de distinguir em certos grupos da população em presos e outras facilidades correcionais (Belcher 1988).  Lamb e Grant (1982, 1983) por exemplo, reportaram que 36% dos homens e 42% das mulheres ocupantes presos no município de Los Angeles, foram referidas por evolução psiquiátrica que haviam vivido como visitantes nas ruas, nas praias, ou em refúgios em tempo de suas prisões.

    (continua...)

 

    

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